LA SESSUALITA' MASCHILE.

Che cosa è l'andrologia?

L'andrologia si può considerare come una nuova disciplina della medicina nata dal contributo di altre specialità come l’urologia ,l'endocrinologia, la genetica e la neurologia . L’andrologo molto sinteticamente per l’uomo corrisponde a quello che è un ginecologo per la donna. Gli interessi dell’andrologia si incentrano soprattutto sugli aspetti sessuali e riproduttivi dell’uomo in tutte le fasi della sua vita.

La normale differenziazione di tutte le strutture sessuali è originariamente determinata dal programma genetico. Il maschio è caratterizzato dal cromosoma Y . I cromosomi furono scoperti nel 1800 e sono in numero fisso per ogni specie e l'uomo ne ha 46 , la sua formula genetica  è 46 XY. Esistono sindromi in cui sono presenti delle alterazioni del numero dei cromosomi  come, ad esempio, la sindrome di Klinefelter in cui l'individuo è portatore di 47 cromosomi  (vi è un cromosoma X in più). Questa sindrome è accompagnata da una riduzione del volume testicolare ed infertilità. Altra sindrome , rarissima, ma che da sempre eccita la fantasia dell'uomo, è l'ermafroditismo. In questo caso vi è un mosaico genetico: alcune cellule hanno cromosomi sessuali XX ed altre cromosomi XY. Accanto a queste alterazioni cromosomiche più rare vi sono le più frequenti malformazioni come il criptorchidismo o distopia testicolare in cui uno od entrambi i testicoli sono ritenuti in addome. In questo caso la temperatura interna dell'addome è troppo alta per permettere un normale sviluppo dei testicoli. E'  importante in questi casi un precoce trattamento farmacologico o chirurgico per riportarli nello scroto.

Gli ormoni sessuali sono importanti soprattutto nel determinare la maturazione di quella parte del sistema nervoso centrale che scatena lo sviluppo puberale, l'epoca in cui l'individuo diventa capace di riprodursi. Nel maschio si ha la cosiddetta comparsa dei caratteri sessuali secondari come l'aumento del volume dei testicoli e del pene, la crescita dei peli pubici ed ascellari, la voce da acuta diventa più profonda. La pubertà dura circa cinque anni e inizia a manifestarsi verso gli 11 anni. Questa è una fase molto delicata ed  importante che deve essere attentamente monitorizzata dall’andrologo.  Le variazioni dell'epoca della comparsa della pubertà dipendono da fattori genetici, sociali, economici ed alimentari. Viene definita come  ritardata quando i segni puberali mancano ad una età che supera di circa due anni quella in cui compaiono di media, ad esempio quando il maschio non presenta un aumento del volume testicolare all'età di 13-14 anni o non manifesta una peluria pubica all'età di 15 anni. Parliamo invece di pubertà precoce quando questa si verifica nel bambino prima dei 10 anni. Le cause possono essere molteplici: ad esempio, una secrezione prematura di ormoni ipotalamici, idiopatica , senza cause apparenti ,oppure dovuta a malattie infiammatorie o a tumori del sistema nervoso centrale.

L’andrologia infine si occupa di tutte le varie e complesse patologie dell’uomo come le problematiche sessuali : disturbi dell’erezione , l’eiaculazione precoce o ritardata o impossibile, cosi come l’infertilità, le malattie sessualmente trasmissibili, le neoplasie dell’apparato genitale maschile, i disordini di genere, la chirurgia estetica del genitale , tutti i problemi legati alla sessualità nella terza età e le malattie della prostata.  Di fatto  l’andrologo  è una nuova figura di medico che rappresenta oggi per il maschio ciò che il ginecologo, in questo ultimo secolo, è stato per la donna.

Spesso ci si concentra su quello che non va, evidenziando le malattie e proponendo vari rimedi di cura. E’ però importante anche definire il funzionamento normale di ciò che lega una coppia dal punto di vista dell’intimità e dell’erotismo. In questo senso parlare di sessualità permette di comprendere tutti quegli aspetti di condivisione profonda che caratterizzano l’erotismo ma anche intesa, condivisione, capacità di progettazione comune, corteggiamento, fantasie che tengono unita una coppia. Sfondo comune di tutte queste manifestazioni è un aspetto di compenetrazione emotiva che funge da motore anche per le manifestazioni più propriamente sessuali.

Una sessualità sana comprende sempre una buona dose di affettività, anche nel caso di rapporti temporanei o non definitivi. Quando manca questa componente e ci sentiamo bistrattati, incompresi, attaccati, avviliti anche l’erotismo funziona peggio o rischia di trasformarsi in qualche cosa di meno piacevole e intenso. Altro aspetto che colloca la dimensione della sessualità nel campo delle cose avventurose e un poco “magiche” della vita è il mistero della scelta del partner. Perché tra le molte persone che incontriamo solo alcune attraggono il nostro interesse nella prospettiva della ricerca di un partner? Le risposte sono molte.

Qualcuno sottolinea il fatto che nella scelta giochino elementi molto antichi, che riportano in qualche modo alle figure genitoriali. C’è chi ritiene che determinate persone soddisfino aspetti mentali o di personalità di cui non sempre siamo completamente consapevoli. C’è chi evidenzia la presenza di meccanismi di tipo fisiologico, olfattivo, legati all’odore della pelle o a particolari secrezioni ormonali. La cosa importante è che tutte queste spiegazioni non ci tolgano il gusto di giocare in modo completo e libero la partita dell’amore, che resta sempre uno degli aspetti più importanti di una completa autorealizzazione umana.

Quando le cose non vanno bene nell’uomo.
Le quattro fasi del funzionamento sessuale maschile sono eccitamento, plateau, orgasmo e un ritorno alla fase che precede l’eccitamento che prende il nome di risoluzione. Ognuno di questi passaggi comprende aspetti di funzionamento fisiologico, ormonale, neurologico e psicologico. L’eccitamento è il momento in cui ,a seguito di una stimolazione fisica o mentale ,il pene inizia a "aumentare" sino a raggiungere il massimo dell’erezione o plateau. Questo si ottiene grazie al riempimento delle cavernule che caratterizzano i due corpi ,detti appunto cavernosi ,che insieme all’uretra costituiscono la struttura anatomica dell’organo sessuale maschile.

Aspetti psicologici della risposta sessuale maschile.

Impotenza e disturbi erettivi, quanto gioca la mente?

Può accadere che vi siano difficoltà a raggiungere o mantenere una buona erezione. In questo caso si parla di disturbo erettivo. Prima di poter parlare di un’origine psicologica del disturbo occorre escludere altre cause legate al funzionamento dei vasi sanguigni o di determinate arterie, delle ghiandole produttrici di ormoni o di parti importanti del sistema nervoso centrale. Vi possono inoltre essere forme miste, per cui un aspetto psicologico si innesta su un aspetto particolare di "debolezza" organica. Altra variabile da considerare è l’età, per cui per esempio un adolescente produce un tipo di risposta sessuale molto differente da quella di una persona anziana. Grande importanza riveste anche la storia clinica del soggetto Occorre quindi valutare l’incidenza sulla patologia attuale di episodi traumatici di tipo fisico o psichico quali incidenti stradali o sportivi, abusi subiti durante l’infanzia, alimentazione, stile di vita, utilizzo di sostanze psicoattive quali alcool, tabacco o altro. Tutti questi elementi evidenziano l’importanza di un approccio che nella diagnosi e nella terapia di queste disfunzioni veda l’intervento di vari specialisti quali l’andrologo, lo psicoterapeuta, il sessuologo, l’urologo.

Fattori di tipo più squisitamente psicologico sono costituti dal timore della donna, dalla necessità di controllare gli aspetti emotivi del rapporto che passano attraverso la sessualità, dalla presenza di fobie specifiche legate all’esercizio della sessualità o anche all’organo sessuale femminile, dal bisogno di punire, attaccare, sminuire, distruggere la propria partner. I disturbi dell’erezione rendono più difficile o addirittura impossibile la fase iniziale del rapporto sessuale e si contraddistinguono per la necessità di mantenere una maggiore distanza di sicurezza dalla donna, che viene coinvolta in minima parte nello scambio affettivo e fusionale che contraddistingue la sessualità umana .

Problemi legati all’eiaculazione, quanto gioca la psiche ?

Alla fase di maggiore eccitamento e di plateau segue un momento in cui non si riesce più a controllare la necessità di eiaculare. I disturbi di questa fase riguardano tutti l’intervallo di tempo che intercorre tra la massima eccitazione e l’eiaculazione vera e propria. Si parla quindi di eiaculazione precoce o precocissima, ritardata e infine eiaculazione impossibile. Solo per le prime tre forme si può pensare ad una componente psicologica. L’impossibilità o il forte ritardo nell’emissione dello sperma se non è causata da problemi organici , soprattutto di tipo neurologico, riguardanti produzione e espulsione , a volte caratterizza personalità particolarmente "controllate".

Dietro a questa necessità di controllo può nascondersi un senso di inferiorità che porta nello sviluppo del proprio stile di vita ad enfatizzare aspetti di ipercompetitività o confronto continuo ed assillante con le altre persone. Nel profondo accade che queste persone non si sentano accettate o uguali agli altri, e facciano fatica a pensare che una donna possa nutrire interesse o desiderio per loro. Questo porta anche alla comparsa di atteggiamenti di evitamento e ad un vivere particolarmente appartato dove tutte le prove e i collaudi che dobbiamo affrontare ogni giorno ci appaiono come particolarmente difficili e onerosi.

L’eiaculazione precoce è l’altra faccia dei disturbi legati alla fase centrale della risposta sessuale dell’uomo. Questa disfunzione presenta una discreta diffusione nella popolazione maschile e crea spesso ansie situazionali, sentimenti di vergogna e inadeguatezza, vissuti persecutori, difficoltà di rapporto con la partner che si presentano come complicanze secondarie rispetto alla diagnosi iniziale, spesso aggravando il quadro. Recenti indagini compiute con diagnostiche strumentali hanno evidenziato il ruolo degli interneuroni del centro sacrale midollare e la funzione dell’aumentata trasmissione di stimoli sensoriali dai genitali. Occorre anche valutare la presenza di eventuali patologie dell’uretra prostatica. Nella cura degli aspetti organici di questa disfunzione possono giocare anche un certo ruolo le terapie farmacologiche.

Da un punto di vista psichico l’eiaculazione precoce corrisponde ad una finalità più o meno avvertita di interrompere anticipatamente il rapporto che può rivelarsi ansiogeno o troppo carico di elementi di collaudo nella relazione con la donna. Anche in questo caso si parla di forme primarie, che compaiono sin dal primo rapporto, e forme secondarie che invece si manifestano solo ad un certo punto della storia clinica del soggetto. E’ interessante notare come possano presentarsi forme di eiaculazione precoce mirate solo su certe persone. In genere più stretto è il rapporto e maggiore è la frequenza con cui si presenta la disfunzione.

Questo perché una relazione passeggera o occasionale ci mette meno in gioco e ci porta a non difenderci mentalmente dall’impegno quotidiano che richiede lo stare in coppia. Può accadere che all’inizio di un nuovo rapporto tornino a presentarsi aspetti sintomatici che sono silenti da molto tempo, con un evidente effetto traumatico per il paziente.

In genere tutte  queste problematiche sessuali  possono essere trattate con una buona probabilità di successo.

Domanda  frequente di chiarimento:

Gentile  Professore,

vorrei sapere da lei quali sono le nuove prospettive di cura per chi ha un disturbo all’erezione .

Ho saputo di farmaci come l’Avenafil , il Slx2001, il befar , di terapie geniche, ecc.

Un saluto.  B.N.  

Risposta

Caro lettore,

lei ha posto una domanda che richiederebbe per la sua risposta un intero testo di andrologia . Comunque, molto sinteticamente, le posso dire che l'Avanafil e l'Slx 2101 appartengono entrambi alla famiglia degli inibitori delle fosfodiesterasi  come il Sidenafil (Viagra) , il Tadalafil (Cialis) e il Vardenafil (Levitra) ma sono ancora farmaci non completamente "testati" e non hanno ancora ottenuto le normali approvazioni degli organi di controllo internazionali prima di essere commercializzati. Il Befar è invece un gel alla Prostaglandina E1 (Alprostadil) sostanza nota , soprattutto se iniettata direttamente nei corpi cavernosi, come capace di determinare una efficace  vasodilatazione e quindi una rapida e valida risposta erettiva.

Altra cosa è invece la terapia genica proposta da Arnold Melman, Direttore del Dipartimento di Urologia dell’Albert Einstein College of Medicine della Yeshiva University . Questa terapia prevede il trasferimento di DNA nudo alla muscolatura liscia dei corpi cavernosi. Si tratta cioè di veicolare nei corpi cavernosi un gene, l'hSlo, che codifica per i canali Maxipotassium. Ciò provoca l’apertura dei canali del potassio e, quando questo avviene ,si ha il rilassamento del muscolo, quindi l’afflusso di sangue e quindi l’erezione. Per ora la ricerca è ancora in un momento molto iniziale , lo stadio della Fase I, cioè su volontari sani. L’effetto che si ottiene non è solo un'erezione  ma sembra  che ci sia anche un risvolto terapeutico a "lungo periodo" . Questa terapia inoltre sembra potenziare gli effetti degli altri farmaci come il Sildenafil, il Tadalafil e il Vardenafil.  Detto questo comunque rimangono diversi interrogativi. Uno è culturale infatti la terapia genica si affida a vettori virali con tutti i problemi annessi e connessi a questo tipo di procedimento. Un secondo aspetto, più clinico, è la via di somministrazione, che richiede sempre un’iniezione nei corpi cavernosi e questo può essere un limite non indifferente al suo futuro uso clinico come lo fu per i primi vasodilatatori utilizzati nei disturbi erettivi come la Papaverina , la Fentolamina e ,la già citata, Prostaglandina E1.

Un'altra novità terapeutica infine è una nuova molecola ,chiamata Vr004, che verrebbe assorbita dai polmoni attraverso l'uso di uno spray e , passando nel circolo ematico ,provocherebbe una erezione in meno di due-tre minuti.. L'azione di questa molecola si compie a livello cerebrale. Qui provoca una stimolazione nervosa equindi, a livello del pene , scatena la liberazione di ossido nitrico potente miorilassante della muscolatura liscia delle arterie del pene. Tutto ciò provocherebbe un aumento del flusso ematico nei corpi cavernosi e quindi un'erezione. Questa molecola , secondo quanto riferito dalla società biotecnologica britannica Vectura, ha dato buoni risultati sull'83% dei 600 uomini che l'hanno provata.

Comunque chi vivrà vedrà.

Un cordiale saluto.

Giovanni Beretta.